申請書一覧

一覧

保険証・適用に関する書式
現金給付の請求に関する書式
第三者の行為に関する書式（交通事故）
第三者の行為に関する書式（交通事故以外）
各種健診・疾病予防に関する書式
退職後の健康保険に関する書式
保険料の還付

保険証・適用に関する書式

書式・記入例
◎家族を扶養に入れるとき A4 健康保険　被扶養者異動届＜扶養申請用＞【横向き】に印刷記入例＜扶養申請用＞
◎家族を扶養からはずすとき A4 健康保険　被扶養者異動届＜削除申請用＞【横向き】に印刷記入例＜削除申請用＞
A4 健康保険被扶養者異動届に添付する　扶養理由書記入例
A4 被保険者関係　変更／訂正　届記入例
A4 任意継続・特例退職　被保険者関係　変更／訂正　届記入例
A4 健康保険被保険者証　再交付／返納不能　届記入例
A4 健康保険資格証明書発行依頼書

現金給付の請求に関する書式

書式・記入例
A4 健康保険療養費支給申請書記入例
A4 健康保険埋葬料（費）請求書記入例
A4 健康保険出産育児一時金請求書記入例合意文書見本領収・明細書見本確認書類　※海外出産の場合のみ
A4 出産育児一時金等内払金支払依頼書記入例合意文書見本領収・明細書見本
A4 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
A3 健康保険出産手当金請求書記入例
A3 健康保険傷病手当金請求書記入例記入・請求上の注意
限度額適用認定証申請 ①WEB申請限度額適用認定証申請フォームはこちらマイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。確認 ②（WEB申請ができない方のみ）書面による申請 A4 健康保険限度額適用認定申請書記入例【申請書送付先】社内便の場合：健康保険組合宛てに送付郵送の場合：〒103-0016　東京都中央区日本橋小網町9-2 小網町日興ビルＳＭＢＣ日興証券グループ健康保険組合
A4 健康保険限度額適用認定証(滅失・き損・再交付申請・返納不能）届記入例
A4 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書記入例

第三者の行為に関する書式（交通事故）

書式・記入例
A4 第三者行為による傷病届（交通事故）記入例
A4 事故発生状況報告書（交通事故）記入例
A4 念書（被保険者・被扶養者用）記入例
A4 念書（相手方用）記入例
A4 人身事故証明書入手不能理由書記入例

第三者の行為に関する書式（交通事故以外）

書式・記入例
A4 第三者行為による傷病届（交通事故以外）記入例
A4 事故発生状況報告書（交通事故以外）
A4 念書（被保険者・被扶養者用）記入例
A4 念書（相手方用）記入例

各種健診・疾病予防に関する書式

書式・記入例
2023年度に受診の方は、下記の書類で提出してください A4 家族健康診査・提出書類等（社員の家族）家族健康診査・提出書類等（任継・特退） 2024年度に受診の方は、下記の書類で提出してください A4 家族健康診査・提出書類等（社員の家族）　＜2024年度＞ A4 家族健康診査・提出書類等（任継・特退）　＜2024年度＞
2023年度に受診の方は、下記の書類で提出してください A4 がん検診（子宮がん・乳がん）・提出書類等（社員・社員の家族）がん検診（子宮がん・乳がん）・提出書類等（任継・特退） 2024年度に受診の方は、下記の書類で提出してください A4 がん検診（子宮がん・乳がん）・提出書類等（社員・社員の家族）　＜2024年度＞ A4 がん検診（子宮がん・乳がん）・提出書類等（任継・特退）　＜2024年度＞
A4 インフルエンザ予防接種のご案内・WEB申請について（保険証記号３の社員とそのご家族）インフルエンザ予防接種のご案内・WEB申請について（保険証記号１・２・３以外の社員とそのご家族）インフルエンザ予防接種・WEB申請（任継・特退）インフルエンザ予防接種・提出書類等（任継・特退） 2023年度接種分の受付は終了しました
A4 風疹予防接種・提出書類等（社員・社員の家族）風疹予防接種・提出書類等（任継・特退）
A4 PET検診・提出書類等（社員・社員の家族） PET検診・提出書類等（GMプラン） PET検診・提出書類等（任継・特退）
◎自治体・パートなどで健診を受けた方 A4 受診報告書・質問票（社員の家族）受診報告書・質問票（任継・特退の方）
◎オンライン資格確認等システムによる特定健診情報の提供不同意について A4 不同意申請書

退職後の健康保険に関する書式

書式・記入例
A4 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書【横向き】に印刷記入例
A4 健康保険特例退職被保険者資格取得申請書（社員・任継から移行）【横向き】に印刷記入例
A4 健康保険特例退職被保険者資格取得申請書（他健保から加入）【横向き】に印刷記入例
A4 任意継続・特例退職　被保険者関係　変更／訂正　届記入例

保険料の還付

書式・記入例

◎保険料の還付があるとき

A4

◎保険料の還付がないとき

A4

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