SMBC日興証券グループ健康保険組合

SMBC日興証券グループ健康保険組合

立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。

参考リンク

このようなときも療養費が支給されます

健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も「療養費」が支給されます。

療養費の支給対象事由 給付内容
生血液の輸血を受けたとき 基準料金の7割
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 基準料金の7割
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 基準料金の7割
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 上限の範囲内の7割(小学校入学前は8割)
下記の疾患の治療のため弾性着衣等を購入したとき
  • そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫
  • 慢性静脈不全による難治性潰瘍
上限の範囲内の7割

スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき

上限の範囲内の7割

海外で病気やけがをしたら

海外赴任中や海外旅行中に病気やけがのため、やむを得ず現地の医療機関を受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができます。
ただし、支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。以下の点にご注意ください。

  • 支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。
    (美容整形、インプラント、保険適用外の医療行為・歯科材料・薬剤などは対象外です)
  • 海外赴任先での業務上災害や通勤災害、健康診断は、健康保険の対象になりません。
  • 治療の目的で海外渡航し、海外の医療機関で診療を受けた場合も対象とはなりません。
  • 医療費や薬剤に課せられる、現地の租税公課も給付の対象になりません。

療養費の給付対象となる場合でも、以下の点をご承知おきください。

  • 支給額は、原則として本人負担額の7割相当額です(年齢や所得により異なります)。
  • ただし、原則として日本国内で治療した場合にかかる標準的な診療費を上限として算定します。
    このため、日本と海外とでは医療体制や治療方法が異なることが多く、支払った治療費の総額から自己負担額を差し引いた額よりも、支給金額が少なくなることがあります。
  • 支給金額は、当健保の支給決定日の外国為替換算率(売りレート)で算出します。
    海外療養費の支給決定までには、通常、数カ月の審査期間を要します。このため、為替レートの変動による影響を受ける場合があります。
  • 海外療養費の申請には時効があります。治療費を支払った日の翌日から起算して2年間で時効となり、申請することができなくなります。
  • グローバル健康保険(Cigna保険等)を使われた場合は、自己負担された金額に対して当健保組合から療養費を支給します。

病気やケガで緊急移送されたとき

移送費(被扶養者の場合は「家族移送費」)
病気やケガで移動が困難な患者が、医師の指示により一時的・緊急的に移送されたときに立て替えた交通費などは、次の4つの要件を全て満たしていると健康保険組合が判断したときには「移送費」(被扶養者の場合は「家族移送費」)として健康保険組合から現金で払い戻されます。

こんなことにご注意ください

  • 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
  • 事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
  • 通常の通院費用など、緊急性の無い場合は給付対象になりません。

移送費の支給要件

  • 入院・転院を医師が認め、ただちに移送しなければならない理由があること
  • 移動を行うことが著しく困難であること
  • 移送が必要な病気やけがが健康保険でかかれるものであること
  • 緊急その他やむを得ないものであること
    【例】
  • 災害現場などで負傷し、患者を緊急移送したとき
  • 離島などで病気やケガをし、その症状が重篤かつ、付近の病院では適切な医療が受けられないなどの理由で移送したとき
  • ※通院などの一時的な移送や、緊急性が認められない移送は対象になりません。

移送費として認められないケース

  • 近くに十分な治療が受けられる病院があるにも関わらず、離れた病院に移送する場合
  • 旅行先・出張先などで緊急入院し、自宅近くの病院に戻るために移送する場合
  • 緊急入院したあと、症状が安定した頃にリハビリ目的などで他の病院へ転院する場合
  • 退院する際に歩行ができないので移送する場合
  • 歩行できない人が自宅から通院するためにかかった交通費
  • ※支給を受けるには前もって健康保険組合の承認が必要です。必ず支給可否の確認をしてください。

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額(その額が実費を超えた場合は実費)が「移送費」として支給されます。

移送費の支給対象となる費用

支給の対象となる費用は、

  • 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
  • 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など

です。付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。

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