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• 健康保険限度額適用認定申請書
• 記入例

• 社内便の場合：健康保険組合宛てに送付
• 郵送の場合：
  〒103-0016　東京都中央区日本橋小網町9-2 小網町日興ビル
  ＳＭＢＣ日興証券グループ健康保険組合

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合

• ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

• 認定証を使って医療費の負担を軽くする場合には、病院の窓口で医療費を支払う前に認定証の交付手続きを行ってください。
• 認定証は申請書を受け付けた月より交付となり、交付期間は最長1年間となります。
• 70歳以上の方は、平成30年8月より、現役並み所得者（自己負担3割）は、病院窓口での支払いを自己負担限度額までとしたい場合、「限度額適用認定証」の提出が必要となります。
  一般所得者（自己負担2割）は、今までどおり「高齢受給者証」が認定証として使用されますので、改めて認定証の交付を受ける必要はありません。

• 認定証のご利用を終えられたあとや、有効期限に達したときは、すみやかに健康保険組合にご返却ください。

【添付書類】
介護保険の自己負担額証明書