A4

• 健康保険特例退職被保険者資格取得申請書（社員・任継から移行）
  ※印刷向き：横
• 記入例

A4

• 健康保険特例退職被保険者資格取得申請書（他健保から加入）
  ※印刷向き：横
• 記入例

• 「住民票」の原本
• 「国民年金・厚生年金保険年金証書」の写し
  （注）年金手帳ではありません
  • ※保険証の記号・番号に代えて個人番号（マイナンバー）による申請を希望されるときは、申請書に個人番号（マイナンバー）を記入のうえ、「マイナンバーカード」の写し、または「通知カード」の写しを添付してください。

被扶養者の方がいる場合は、扶養申請書類も必要となります。現在扶養に入っている方についても改めて扶養の認定を行いますので、書類を提出される前に必ず健康保険組合までお問い合わせください。

• 「住民票」の原本
• 「国民年金・厚生年金保険年金証書」の写し
  （注）年金手帳ではありません
• 「マイナンバーカード」の写し、または「通知カード」の写し
  ※「住民票」に記載されている場合は省略可
• 「健康保険資格証明書」の原本
  • ※老齢厚生年金の受給権発生日から現在までの連続した全期間で〈資格取得日〉と〈資格喪失日〉が記載されたもの
• 本人確認書類の写し（以下a、b参照）
• （a） ①～③いずれかの書類
• ①マイナンバーカード
• ②以下の書類いずれか一つ
  運転免許証、運転経歴証明書、旅券（パスポート）、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書
• ③官公署から発行・発給された書類その他これに類する書類であって、写真の表示等の措置が施され、当健保組合が適当と認める書類（ご相談ください）
• （b） 上記①～③が困難な場合は④または⑤から二つ以上
• ④公的医療保険の被保険者証、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書
• ⑤官公署または個人番号利用事務実施者（税務署・年金事務所・健康保険組合・ハローワーク等）、個人番号関係事務実施者（一般企業・税理士・社会保険労務士等）から発行・発給された書類その他これに類する書類であって、当健保組合が適当と認める書類（ご相談ください）

• 銀行名：三井住友銀行　東京中央支店
• （普通預金）口座番号：8442731
• 口座名：SMBC日興証券グループ健康保険組合

• 銀行名：みずほ銀行　兜町証券営業部
• （普通預金）口座番号：1347926
• 口座名：SMBC日興証券グループ健康保険組合

• ※必要書類を先にご提出ください

• 当健康保険組合で20年以上被保険者だった方
  または、40歳以降10年以上被保険者だった方
• 老齢厚生年金の年金請求の手続きを行い、受給権を有する方
• 後期高齢者医療制度の適用を受けていない方
• 日本国内に住民登録している方