立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき
海外で病気やけがをしたとき
病気やケガで緊急移送されたとき

立て替え払いをしたとき

必要書類	A4 健康保険療養費支給申請書記入例
必要書類	【添付書類】下表参照
提出期限	すみやかに
対象者	下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先	健康保険組合
備考	支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。

療養費の支給対象事由	申請書に添付する主な書類（下記以外の書類が必要になる場合があります）
急病のため、保険証を持たずに受診したとき	領収書、診療報酬明細書（診療明細書ではありません）
生血液の輸血を受けたとき	領収書・明細書、輸血証明書
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき	領収書・明細書、保険医の証明書靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき	領収書・明細書（治療内容の明細が記載されているもの）、保険医の同意書
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき	領収書、作成指示書等、患者の検査結果
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	領収書保険医の作成指示書等（備考として疾病名が記載された処方箋等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの。コピーでも可）

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）領収書・明細書
弾性着衣の種類	弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）領収書・明細書
弾性着衣の種類	弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）

海外で病気やけがをしたとき

必要書類	《医科》 A4 健康保険療養費支給申請書記入例＊請求者が日本語でもれなく記入・捺印（シャチハタ可）してください。 A4 診療内容明細書（様式A） A4 領収明細書（様式B）＊様式A・Bの書類は、現地で診療を受けた医師にもれなく記入・捺印（署名）をしてもらってください。検査の内容、使用した薬剤名などを詳しく記入してもらってください。なお、日本語ができる医師の場合は、日本語で記入してもらってかまいません。 A4 翻訳文（様式A） A4 翻訳文（様式B） A4 翻訳文（様式その他）＊様式A・B・その他の書類が、外国語で記入されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。なお、翻訳文には翻訳者の署名・捺印（シャチハタ可）が必要です。
	《歯科》 A4 健康保険療養費支給申請書記入例＊請求者が日本語でもれなく記入・捺印（シャチハタ可）してください。 A4 歯科診療内容明細書（様式C） A4 領収明細書（様式B）＊様式C・Bの書類は、現地で診療を受けた医師にもれなく記入・捺印（署名）をしてもらってください。検査の内容、使用した薬剤名などを詳しく記入してもらってください。なお、日本語ができる医師の場合は、日本語で記入してもらってかまいません。 A4 翻訳文（様式C） A4 翻訳文（様式B） A4 翻訳文（様式その他）＊様式C・B・その他の書類が、外国語で記入されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。なお、翻訳文には翻訳者の署名・捺印（シャチハタ可）が必要です。
	【添付書類について】様式A・様式B・様式C以外に医師から渡された書類があれば、それも添付してください。領収書（原本。コピー不可）グローバル健康保険（Cigna保険等）を使われた方は、自己負担額およびコストシェア金額等が明記された明細書類（コピー可）を添付してください。
	【追加書類について】歯科治療の場合、使用した素材（クラウン等）確認のため、「材料証明書」をご提出ください。＊治療が保険適用の範囲で行われているか確認するために使用します。海外渡航の事実確認に関する書類 ①旅券・航空券その他、海外に渡航した事実が確認できる書類の写し ②当組合が海外の医療機関に対して照会を行うことに関する同意書＊在職の社員とそのご家族が、業務命令により海外赴任中の場合は提出不要です。
	【ご注意】申請のために提出する書類は、添付書類も含めすべて「原本」をご提出ください。申請書類は、受診者が複数人の場合は、それぞれ別々に作成してください。また、診療期間が複数月にまたがる場合は、1ヵ月単位で申請書を作成作成してください。その際に、医療機関への支払いと薬局への支払いとは、分けて請求してください。
提出期限	すみやかにご提出ください。なお、申請には2年の時効がありますのでご注意ください。
対象者	海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者ただし、治療の目的で渡航し海外の医療機関にかかった場合は対象になりません。
お問合せ先	健康保険組合＊申請書類の原本を送付いただく前に、PDF等の写しをお送りいただければ事前確認することも可能です。お問い合わせください。
備考	海外療養費の支給対象となる場合でも、実際の支給金額が大きく変動する場合があります。詳しくは、「解説ページ」をご確認ください。

病気やケガで緊急移送されたとき

必要書類	A4 健康保険療養費支給申請書 ※事前に当組合の承認を受けてください。
必要書類	領収書
提出期限	すみやかに
対象者・支給要件	解説ページ「病気やケガで緊急移送されたとき」をご参照ください。
お問合せ先	健康保険組合
備考	支給を受けるには前もって健康保険組合の承認が必要です。必ず支給可否の確認をしてください。

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